申請日期

單位名稱

申請人姓名

聯絡電話

行動電話

戶籍地址

使用地點

及項目

使用日期

_____年_____月_____日 至 _____年_____月_____日

交接清點

□領取使用規範(操作手冊)

□無損毀

□有損毀，原因：

雙方簽名：

說明

1.         請提前2周告知使用及載運日期，以利安排後續借用作業。

2.         若使用時發生遺失、故障或毀損，導致設備無法正常運作，申請單位應負責賠償或修復。

3.         請將本表傳真至049-2205390。

4.           若有其他問題，請撥打專線電話049-2240252。

本欄位由

計畫

人員填寫

租借日：_____年_____月_____日

歸還日：_____年_____月_____日